Эрозия шейки матки много кишечных палочек

Тромбофлебит глубоких вен является нередкой патологией. Эти сосуды обеспечивают до 85-90% оттока крови от нижних конечностей, они расположены между мышцами. В большинстве случаев глубоких вен насчитывается шесть, они идут параллельно артериям. Между мышцами также залегают дополнительные анатомические образования- венозные синусы. Они депонируют определенное количество крови. Связь поверхностных и глубоких вен происходит за счет перфорантных вен, небольших по размеру, имеющих клапанный аппарат.

В глубоко лежащих сосудах также есть клапаны, больше их в магистралях голени, меньше — в бедренных сосудах.

Наиболее тяжело и часто случаются флеботромбозы в подколенной области, где проходит единственная глубокая венозная сеть. Это самое узкое место, поэтому нарушение гемодинамики здесь случается на порядок чаще.

Основными причинами тромбоза глубоких вен становятся травмы, застой гемодинамики, наличие у пациента склонности к гиперкоагуляции. Большая часть тромбозов случается после перелома костей голени или бедренной кости, особенно, если способом их лечения стала операция. Но даже без хирургического вмешательства при переломах происходит повреждение стенок сосудов с последующим началом воспаления и формирования местного тромбоза.

Кроме перечисленных факторов, при переломах на стенки сосудов оказывается компрессия за счет излившейся и накопившейся крови. Так, перелом костей голени сопровождается кровоизлиянием в межмышечное пространство до 1 литра крови, а перелом бедра- до 1,5 литра.

Условия, при которых повышается свертываемость, возникают у лиц, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной и грудной полости.

Редкой, но вполне реальной причиной глубокого тромбоза является нарушенное развитие стенки вен, а также их клапанного аппарата. При этом в их полости определяются дополнительные структуры: хорды, нити, изменяющие физиологическую ламинарную гемодинамику в этом месте. К сожалению, в настоящее время установление таких причин крайне затруднительно, так как требует использования современного УЗИ-оборудования.

Часто после хирургического лечения больным выписывают специальный компрессионный трикотаж, а также медикаменты, снижающие свертываемость. При небольших по объему операциях больному рекомендуют использовать эластичные бинты, чулки или гольфы. Эти простые меры способны улучшить ток крови, ее реологические свойства.

Группы риска по возникновению тромбозов

  1. Приобретенные: лица с обезвоживанием, больные, вынужденные соблюдать длительный постельный режим, пациенты, перенесшие объемные оперативные вмешательства, лица с обширными травмами, имеющие фоновое предрасполагающее заболевание (хроническая венозная недостаточность или варикозное расширение вен), лица с онкологией, люди с малоподвижным образом жизни и сидячей работой, сбои в эндокринном статусе, прием гормональных препаратов, синдром сдавления мягких тканей, ожирение, системная красная волчанка, курение, длительно стоящий венозный катетер, гипсовые повязки, беременные и женщины в послеродовом периоде, лица пожилого возраста, истинная полицитемия.
  2. Врожденные факторы: дисфибриногенемия, недостаток антитромбина, протеина С и S, группа крови, мутации V фактора в системе гемостаза.
  3. Смешанные факторы: повышенное количество гомоцистеина и фибриногена в крови, высокий уровень некоторых факторов свертывания крови (8,9,11).

В клинических случаях флебит обычно сразу осложняется образованием тромбов, поэтому отдельные понятия «флебит» и «тромбоз» встречаются реже. Тромбофлебит, в независимости от своей топики, всегда является грозным источником для тромбоэмболии артерий легких, поэтому часто становится причиной тяжелого состояния пациента или его смерти.

Тромбофлебит чаще встречается в возрастной группе от 30 до 40 лет, причем 95% случаев приходится на сосуды нижних конечностей, чаще левой, что можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями полости таза.

В зависимости от причин, заболевание начинается по разной схеме. Например, после абортов, операций, длительных инфекций, на фоне онкологии или диабета воспаление начинается с эндофлебита, заканчивается тромбозом, иногда наоборот. Гнойное воспаление окружающих тканей приводит к перифлебиту, а затем к тромбофлебиту.

В случаи с тромбофлебитом инфекционный процесс рассматривается как фактор, вызывающие развитие аллергии. Микроорганизмы могут менять реактивность макроорганизма, вызывая изменение биохимического состава крови, что отражается на процессе гемокоагуляции и фибринолиза. Поэтому тромбофлебит инфекционной природы чаще развивается во время разгара основного заболевания, и очень редко на стадии реконвалесценции.

Симптомы воспаления глубоких вен нижних конечностей

При опросе врач должен выяснить подробный анамнез, выслушать жалобы больного, оценить состояние здоровья при объективном осмотре и на основе диагностических исследований. Все вышеперечисленное позволить составить картину заболевания. Так, в анамнезе могут быть выявлены факторы риска заболеваниям вен нижних конечностей, а использование специальной шкалы помогает оценить степень этого риска. В первые дни заболевания возникает выраженный болевой синдром, стремительно нарастает отек нижних конечностей, а температура тела достигает значительных цифр (39-39,5).

Тромбофлебит глубоких вен сопровождается некоторыми типичными симптомами.

  1. Хоманса. Тыльное сгибание стопы вызывает резкую интенсивную боль в икроножных мышцах.
  2. Мозеса. Если сдавить голень в ее средней трети в переднее-заднем направлении, также возникает сильная боль.
  3. Ловендерга. На голень накладывают манжету, повышают в ней давление до 80-100 мм.рт.ст., при этом больной испытывает боль в мышцах голени.
  4. Пайра. Боль распространяется по внутренней части бедра, голени и стоп.
  5. Пратта. Кожа на пораженной конечности приобретает глянцевый вид, четко виден сосудистый рисунок.

В клиническом обследовании больного применяют также измерение окружности конечности на разных участках: окружность на уровне бедра с пораженной стороны больше, чем на здоровой на 8-15 см., в целом больная нога превышает по окружности здоровую на 4-9 см.

При осмотре врач оценивает состояние кожи нижних конечностей, в том числе и по отношению друг к другу. На пораженной ноге кожа блестит, становится тоньше, оттенок мраморный или цианотичный, а на ощупь нога холодная.

Отеки определяют при внешнем осмотре, а также надавливанием большим пальцем на переднюю поверхность голени.

Тромбофлебит глубоких вен сопровождается спазмом основных артериальных сосудов, поэтому пульс на артериях больной ноги обычно сильно ослаблен или вовсе отсутствует. Поэтому при измерении местной температуры на пальцах стопы разница между здоровой и больной конечностью окажется в 1,5-2 градуса. На стороне воспаления увеличены лимфоузлы.

Так как тромбофлебит имеет тенденцию к распространению, вскоре магистральные глубокие сосуды становятся несостоятельными, нарушается кровообращение, макроорганизм реагирует развитием коллатеральной сети в области паха, бедер и в подвздошной части.

Тромбофлебит глубоких вен продолжается от 3 недель и до 2 месяцев, иногда дольше.

Опасность представляют тромбозы с бессимптомным течением, или немые. Так, среди пожилых людей большая часть уже к своему возрасту перенесла подобные тромбозы. Их диагностика стала возможной с развитием ультразвукового исследования, которое показало, что число немых тромбозов превышает клинически определимые.

Клинических проявлений нет, самочувствие пациента не нарушено, а опасные для жизни осложнения происходят на фоне абсолютного здоровья и видимого благополучия, как результат перекрытия тромбом основных артериальных или венозных сосудов, роста тромба.

Так, лицам, не имеющим соответствующей симптоматики, но состоящих в группе риска, рекомендуется проводить все возможные меры по профилактике образования тромбов и развития воспаления в слабых местах.

Методы специального исследования

  1. Дистальная восходящая флебография. Позволяет наиболее точно установить факт тромбоза глубоко проходящих сосудов нижних конечностей. Турникетом слегка сдавливают лодыжку, чтобы ток крови был перенаправлен в систему глубоких магистралей, затем вводят рентген контрастное вещество в какую-либо подкожную вену стопы.
  2. Подтвердить наличие тромботических масс в системе глубоких сосудов поможет допплер-УЗИ, точность исследования до 80-90%.
  3. При дыхании не изменяется ток крови в бедренной вене, что говорит о нарушенной проходимости между бедренной веной и сердцем.
  4. Непроходимость сосудов между бедром и голенью можно установить по отсутствию усиления потока крови в бедренной вене при ее изгнании из вен голени.
  5. Замедленная гемодинамика в большеберцовых, подколенной и бедренной венах.
  6. Ультразвуковые отличия при исследовании состояния сосудов больной и здоровой конечности.
  7. Плетизмография импедансная. Создают временную окклюзию сосудистого русла голени с помощью манжеты, затем измеряют кровенаполнение голени. Точность при диагностике окклюзии тромбами участка выше колена составит 90%.
  8. Использование фибриногена 1251 для сканирования. Это радиоактивная форма фибриногена, после его введения делают серийное сканирование нижних конечностей. Наибольшую ценность представляет метод при диагностике тромбоза голеней.

Лечение заболевания

Основу консервативной терапии составляют средства с антикоагулянтным действием, компрессионный трикотаж и физическая активность.

Значение антикоагулянтов

У всех пациентов при отсутствии противопоказаний проводится терапии с помощью антикоагулянтов при подозрении на тромбоэмболию артерий легких.

Наиболее значимые средства данного вида лечения: низкомолекулярный гепарин, гепарин, не разделенный на фракции, фондапаринукс (пентасахарид).

Препарат выбора- низкомолекулярный гепарин. Их использование не требует постоянного контроля за показателями свертываемости крови. Использование обычного гепарина должно подкрепляться проверкой АЧТВ. Ему отдается предпочтение у лиц с недостаточностью почек.

Спустя 5-7 суток антикоагулянтной терапии измеряется число тромбоцитов. Если их число снизилось на 50% от исходного, то у больного, скорее всего, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения. При такой реакции на лечение гепарином рекомендуется заменить его на аргатробан, гирудин или другой антикоагулянт. Данное осложнение развивается реже при использовании низкомолекулярных гепаринов (Тинзапарин, Цертопарин, Эноксапарин).

Следующий пункт лечения больного с диагнозом тромбофлебит нижних конечностей- использование компрессионного трикотажа и активных движений.

При использовании эластического бинтования значительно уменьшаются симптомы глубокого тромбоза: отек и боль. Обычно применяют чулки с компрессией от 23 до 32 мм.рт.ст., а длину корректируют в зависимости от топики тромбоза. Так, пациенту с тромбофлебитом бедренных вен и сосудов таза требуются чулки длиной до паховых складок, при постоянном ношении вне зависимости от расположения причины заболевания рекомендуются чулки до колен.

Значение компрессионной терапии велико и в предотвращении развития посттромбофлебитического синдрома, который имеет место у 20- 50% пациентов. Ее применение должно начинаться как можно раньше, а длительность такого лечения зависит от результата исследований сосудов нижних конечностей.

При сохранении склонности к отекам и венозного дефицита рекомендовано более длительное бинтование или ношение трикотажа, если перечисленных факторов нет, то достаточно 2 лет ношения.

Комбинированная терапия перечисленных методов в сочетании с активными движениями приносит большой результат. Значительно уменьшается интенсивность болевого синдрома и отеки. Прогрессированию процесса тромбообразования способствует гипо- и адинамия. Поэтому пациенту советуют ходить до появления болей в ногах, если на то нет противопоказаний.

Если тяжелая травма или соматическое состояние не позволяет пациенту подняться с постели, ему все равно помогают выполнять упражнения лежа. Это упражнение типа «велосипед», обычные движения ног и дыхательная гимнастика.

Редко применяются следующие методы лечения: тромболизис, установление кава-фильтров, длительное применение антикоагулянтов, тромбэктомия.

Тромболизис с помощью урокиназы и стрептокиназы используют лишь у лиц младше 50 лет и со свежими тромбами (не более 7 суток). Метод опасен из-за высокого процента летальности и кровотечений, при том, что реканализация наступает лишь в трети случаев. По вышеперечисленным причинам в последнее время более актуальным считается локальный томболизис.

Тромбэктомия по результатам статистики оказалась не более эффективной, чем лечение с помощью антикоагулянтов, поэтому даже флотирующий тромб не есть показание для операции.

Постановка кава-фильтра не снижает смертность, способствует частому образованию тромбов, но значительно уменьшает риск ТЭЛА. Поэтому показания строгие: неэффективная антикоагулянтная терапия при наличии рецидива ТЭЛА, противопоказания к медикаментозной терапии.

Длительное применение противосвертывающих средств значительно понижает риск тромбообразования, но противопоказано при склонности к кровотечениям, наличии язв пищеварительной системы, геморрагическом инсульте.

Антагонисты витамина К можно применять для лечения с первых суток заболевания при отсутствии противопоказаний и планируемого оперативного вмешательства. Их назначают совместно с гепарином, так как монотерапия приводит ингибированию факторов свертывания. Длительность применения таких препаратов зависит от склонности к рецидиву или, с другой стороны, к кровотечениям. Иногда приходится применять их на протяжении всей жизни.

Источник: http://LechimSerdce.ru/tromboflebit/glubokikh-ven-...

  • Автор: Evgheniii
  • Комментарии: 24
  • Просмотры: 30