Изменение миокарда по эхо

Различают 2 основных варианта инфаркта миокарда (ИМ): крупноочаговый и мелкоочаговый (синоним крупноочагового — трансмуральный, синонимы мелкоочагового — нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный). По ЭКГ можно диагностировать только крупноочаговый инфаркт. При крупноочаговом инфаркте отмечается изменение комплекса QRS — чаще всего появление патологических зубцов Q («Q- инфаркт»). При мелкоочаговом инфаркте нет изменений комплекса QRS или изменения незначительны («инфаркт без Q»). При мелкоочаговом инфаркте изменения ЭКГ неспецифичны или даже отсутствуют, чаще всего отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т. Поэтому по ЭКГ можно только заподозрить мелкоочаговый инфаркт, а для установления диагноза необходимо применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

 

Крупноочаговый инфаркт миокарда

Примерно у 10 % больных первая ЭКГ при ИМ в норме, у 40 % — изменения ЭКГ не диагностичны и только у 50 % больных отмечаются «типичные» изменения ЭКГ. Чаще всего первый ЭКГ-признак инфаркта — подъем сегмента ST в нескольких смежных отведениях (рис. 20).

 

 

 

Типичные изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда. Локализация крупноочаговых изменений
Рис. 20. Типичные изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда. Локализация крупноочаговых изменений:
П — передняя; Б — боковая; Н — нижняя; 3 — задняя (заднебазальная)

 

В первые минуты или часы инфаркта («сверхострая фаза») может отмечаться увеличение высоты зубца Т или расширение комплексов QRS с увеличением его амплитуды, но эти изменения быстро исчезают и поэтому редко регистрируются. Патологический зубец Q в большинстве случаев начинает формироваться через 2 ч и полностью сформировывается в пределах 12-24 ч. Патологическим считают зубец Q шириной
0,04 с и более (или 0,03 с, если его глубина более 1/3 зубца R). Кроме того, патологическим считается даже «крошечный» зубец Q, если он регистрируется в грудных отведениях правее переходной зоны, чаще всего в отведениях V2-V, (комплексы типа qrS). Почти одновременно с появлением зубца Q начинается снижение приподнятого сегмента ST и инверсия зубца Т. Эти изменения регистрируются в отведениях, активный электрод которых расположен со стороны инфаркта. В противоположных отведениях могут отмечаться так называемые реципрокные изменения — депрессия сегмента ST. Однако депрессия сегмента ST может быть отражением выраженной ишемии или инфаркта противоположной локализации. Возврат сегмента ST на изолинию при неосложненном течении инфаркта происходит через 3-6 дней, но иногда затягивается до 2-3 недель. Сохранение подъема сегмента ST является отражением обширного поражения и признаком формирования аневризмы.

 

Локализация крупноочаговых изменений. Принято различать 4 основных локализации инфаркта: переднюю, боковую, нижнюю и заднюю (рис. 20-23). ИМ нижней локализации иногда называют задним или заднедиафрагмальным, а задний инфаркт называют также заднебазальным или «истинно задним».
Если крупноочаговые изменения ЭКГ регистрируются в отведениях V,-V4 — диагностируют переднеперегородочный инфаркт, если в отведениях I, aVL, V5, V6 — боковой (если крупноочаговые изменения регистрируются только в отведении aVL — говорят о «высоком боковом инфаркте»), при изменениях в нижних отведениях II, III, aVF — нижний инфаркт. Задний ИМ распознают по реципрокным изменениям в отведениях Vp V2 — все наоборот: вместо Q — увеличение и расширение зубца R, вместо подъема сегмента ST — депрессия сегмента ST, вместо отрицательного зубца Т — положительный зубец Т (рис. 20; 23). Сначала обычно отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST с положительным зубцом Т (реже зубец Т отрицательный), затем начинается увеличение зубца R. В большинстве случаев у больных с инфарктом задней локализации одновременно развивается нижний или боковой инфаркт. Изолированный задний инфаркт — явление довольно редкое.

 

 

 

 

Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ через 6 ч после появления симптомов ИМ

Рис. 21 А. Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ через 6 ч после появления симптомов ИМ

 

 

 

 

Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ на 2-й день инфаркта

Рис. 21 Б. Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ на 2-й день инфаркта

 

 

 

 

Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ на 3-й день инфаркта Рис. 21 В. Динамика ЭКГ у больного с инфарктом миокарда передней, боковой и нижней локализации: ЭКГ на 3-й день инфаркта

 

 

 

 

Острая стадия инфаркта миокарда нижней локализации
Рис. 22. Острая стадия инфаркта миокарда нижней локализации:
подъем сегмента ST в нижних отведениях II, III, aVF и глубокая депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V5 (патологический зубец Q еще не сформировался)

 

 

Среди перечисленных локализаций инфаркта миокарда труднее всего выявить изменения задней и высокой боковой локализации. Поэтому при отсутствии явных изменений ЭКГ у больного с подозрением на ИМ необходимо не забыть исключить наличие признаков инфаркта именно этих локализаций (изменения в отведениях V1, V2 или aVL).
У больных с крупноочаговым инфарктом нижней локализации довольно часто (от 30 до 50 %) имеется также инфаркт правого желудочка, причем у половины из них гемодинамически значимый (возникают признаки правожелудочковой недостаточности, гипотония, шок, намного чаще развивается АВ-блокада II-III степени). Признаком вовлечения правого желудочка является подъем сегмента ST в отведении у больного с нижним инфарктом. Для подтверждения наличия инфаркта правого желудочка надо зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях VR4_R6 — подъем сегмента ST на 1 мм и более является признаком вовлечения правого желудочка (рис. 24).

 

 

 

 

 

Инфаркт миокарда заднебазальной и боковой локализации
Рис. 23. Инфаркт миокарда заднебазальной и боковой локализации:
высокие зубцы R, депрессия сегмента ST и положительные зубцы Т в отведениях VvVy комплексы QS в отведениях VV V6

 

 

 

 

Острая стадия инфаркта миокарда нижней локализации с вовлечением правого желудочка
Рис. 24. Острая стадия инфаркта миокарда нижней локализации с вовлечением правого желудочка
Синусовая тахикардия (100 уд/мин); ритм АВ-соединения. Подъем сегмента ST в нижних отведениях и в отведениях V1, V2реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6

 

Признаками инфаркта предсердий являются смещение сегмента PR, любые изменения зубца Р, возникновение предсердных аритмий у больных ИМ. Попытка выявления признаков инфаркта предсердий может быть полезной при подозрении на инфаркт у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, когда ЭКГ-диагностика очаговых изменений крайне затруднительна. В этих случаях признаки повреждения предсердий свидетельствуют в пользу наличия инфаркта.

 

Диагностика инфаркта миокарда у больных с блокадами ветвей пучка Гиса

Наличие блокады правой ножки не препятствует выявлению крупноочаговых изменений. А у больных с блокадой левой ножки ЭКГ-диагностика инфаркта очень трудна. Предложено множество ЭКГ-признаков крупноочаговых изменений на фоне блокады левой ножки. При диагностике острого ИМ наиболее информативными из них являются:
1. Появление зубца Q (особенно патологического зубца Q) не менее чем в двух отведениях из отведений aVL, I, v5, v6.
2. Уменьшение зубца R от отведения V1 к V4.
3. Зазубренность восходящего колена зубца S (признак Кабрера) не менее чем в двух отведениях от V3 до V5.
4. Конкордантное смещение сегмента ST в двух и более смежных отведениях.

 

При выявлении любого из этих признаков вероятность инфаркта 90-100 %, однако эти изменения отмечаются только у 20-30 % больных с ИМ на фоне блокады левой ножки (изменения сегмента ST и зубца Т в динамике наблюдаются у 50 %). Поэтому отсутствие каких-либо изменений ЭКГ у больного с блокадой левой ножки ни в коем случае не исключает возможности инфаркта. Для точного диагноза необходимо определение активности кардиоспецифических ферментов или тропонина Т.
Примерно такие же принципы диагностики ИМ у больных с синдромом предвозбуждения желудочков, у больных с имплантированным кардиостимулятором (постоянная стимуляция желудочков).
У больных с блокадой левой передней ветви признаками крупноочаговых изменений нижней локализации являются:
1. Регистрация во II отведении комплексов типа QS, qrS и rS (зубец r < 1,5 мм, часто зазубрен).
2. Зубец R во II отведении меньше, чем в III отведении.
Наличие блокады левой задней ветви, как правило, не затрудняет выявление крупноочаговых изменений.

Источник: http://medpuls.net/guide/cardiology/ekg-pri-infark...

  • Автор: Dprjones
  • Комментарии: 6
  • Просмотры: 2394