Изолированная систолическая гипертония жалобы

Стэнли Франклин

S.S. Franklin. Hypertension in the Elderly. In: Lip G., Hall J. Comprehensive Hypertension. – Mosby, 2007.

 

Примерно 65 миллионов людей в Соединенных Штатах или один миллиард во всем мире страдают артериальной гипертензией (1). По мере старения популяции и появления эффективной гипотензивной терапии произошел сдвиг в сторону более медленно эволюционирующих форм гипертонии, являющихся в основном систолическими и поражающих лиц среднего и старшего возраста (рис. 53-1) (2).  На самом деле пожилые люди, которые определяются как лица старше 65 лет, представляют собой наиболее быстро растущий сегмент популяции Соединенных Штатов с 90% риском развития артериальной гипертензии (3).

Рост систолического артериального давления (САД), связанный с возрастом, возникающий как следствие уменьшения эластичности артерий, ранее рассматривался как малозначащий фактор в процессе старения. Артериальная гипертензия до 1990-х годов в основном определялась на основе повышенного уровня диастолического артериального давления (ДАД). Медленно повышающееся с возрастом САД не сопровождающееся пропорциональным повышением ДАД обозначается как изолированная систолическая гипертензия . Ранее изолированная систолическая гипертензия определялась как уровень САД более 160 мм рт.ст.  и ДАД менее 95 мм рт.ст. или 90 мм.рт.ст. По мере понимания истинного сердечно-сосудистого риска от повышенного артериального давления изолированная систолическая гипертензия стала определяться как САД более 140 мм рт.ст. и ДАД менее 90 мм рт.ст. Пожилые индивидуумы с изолированной систолической гипертензией имеют, по крайней мере, двукратное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с более молодыми лицами с систоло-диастолической гипертензией. Изолированная систолическая гипертензия часто связана с ишемической болезнью сердца (ИБС), ишемическими и геморрагическими инсультами, деменцией, заболеваниями периферических сосудов и медленно прогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью. Изолированная систолическая гипертензия стала наиболее часто встречающейся и наиболее сложной формой гипертензии для лечения, и поэтому превратилась в проблему общественного здоровья огромного значения. Целью данной главы является предоставление более глубокого понимания гипертензии у пожилых людей и описание наиболее эффективных методов лечения гипертензии.

 


Рисунок 53-1. Частотное распределение лиц с нелеченной гипертензией по возрастным группам и типу гипертензии. Цифры на верху столбиков отражают общую распространенность всех субтипов нелеченной гипертензии в данной возрастной группе (по данным NHANES III, 1988-1994). IDH – изолированная диастолическая гипертензия (САД менее 140 мм рт. ст, ДАД более 90 мм рт. ст.), ISH – изолированная систолическая гипертензия (CFL более 140 ммм рт. ст., ДАД менее 90 мм рт. ст.), SDH – систолодиастолическая гипертензия (САД более 140 мм рт. ст., ДАД более 90 мм  рт.ст.). По Franklin S.  и соавт.,  2001.

 

 


Эпидемиология.

Четвертое Национальное обследование здоровья и питания в Соединенных Штатах (4) недавно продемонстрировало, что общая распространенность гипертензии (более 140 мм рт.ст. САД или более 90 мм рт.ст. ДАД  или прием гипотензивных препаратов) составила 28.7% (данные 1999-2000 годов), и она менялась от 7.2% у лиц в возрасте 18 лет до 39%-65.4% у лиц старше 60 лет. Гипертензия чаще встречалась у женщин (30.1%) по сравнению с мужчинами (27.1%).  Стоит отметить, что с 1988-1991 годов распространенность гипертензии значимо увеличивалась у женщин и во всех возрастных группах, однако сильнее всего она выросла в группе лиц старше 60 лет, у которых рост распространенности составил  от 57.9% в 1988-1991 годах до 65.4% в 1999-2000 годах. Кроме того, в Соединенных Штатах распространенность гипертензии у пожилых людей является наивысшей среди негров, а самой низкой у американцев мексиканского происхождения. По сравнению с Соединенными Штатами распространенность гипертензии является аналогичной в Канаде, но она значительно выше в Европейских странах (в среднем 44%), достигая даже 55% в Германии (5).

 

Анатомия и патология.

Эластическое поведение сосудистой стенки центральных кровеносных сосудов – грудной аорты и ее ветвей – сильно меняется при старении (6, 7). Этот процесс в основном зависит от состава и расположения материала, из которого состоит медиа сосудистого дерева. В медии грудной аорты и ее основных ветвей содержатся большие количества эластических пластинок, которые прикрепляются к гладкомышечным клеткам, что создает контрактивно эластичные единицы, которые организованы в чередующемся наклонном порядке, позволяющим создать максимальную силу при круговом растяжении. Эта организация сосудистой стенки является чрезвычайно важной для баланса нормальных изменений внутрисосудистого давления и напряжения, которые возникают во время систолы и диастолы. Медиальные фиброзные элементы грудной аорты в основном содержат эластин, а не коллаген, но по мере продвижения по артериальному дереву в дистальном направлении происходят достаточно быстрые изменения, при которых в периферических артериях в основном мышечного типа коллаген начинает преобладать над эластином. Таким образом, грудная аорта и ее ветви (такие как каротидные артерии) имеют максимальную эластичность, в то время как дистальные сосуды становятся все более и более жесткими.

Гипертензия может приводить к увеличению ригидности артериальной стенки за счет функциональных и структурных механизмов (6,7). По мере развития гипертензии и увеличения растягивающего давления эластичные пластинки, несущие на себе нагрузку, растягиваются и становятся  более регидными на функциональной основе. Кроме того, по мере старения возникают серьезные структурные изменения, приводящие к увеличению ригидности грудной аорты и ее ветвей, но не оказывающие сильного воздействия не периферические артерии мышечного типа. Эластин, время полужизни которого составляет около 40 лет, является одним из наиболее стабильных белков  нашего организма. Несмотря на эту стабильность, к шестому десятку жизни может возникать износ эластиновых волокон и пластинок за счет накопления циклического стресса в результате более чем двух миллиардов расширений аорты за счет сокращения желудочков. Длительный циклический стресс в медии артерий, содержащих эластин, приводит к износу и, в конце концов, разрыву эластина вместе со структурными изменениями внеклеточного матрикса, которые включают в себя увеличение содержания коллагена и отложение кальция. Этот дегенеративный процесс, называющийся артериосклерозом, является патологическим процессом, приводящим к ригидности артериальной стенки центральных эластичных сосудов и развитию изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. Более того, нелеченная артериальная гипертензия может увеличивать скорость развития ригидности эластичных артерий. Это в свою очередь приводит к замкнутому кругу ускорения гипертензии и дальнейшему увеличению ригидности (6-8). Аналогичным образом другие патологические процессы, такие как диабет первого и второго типов, ожирение, гиперхолестеринемия, генерализованный артериосклероз, курение и хроническая почечная недостаточность могут ускорять старение центральных эластических артерий с более ранним развитием ригидности артериальных сосудов и приводить к развитию изолированной систолической гипертензии (6,7).

 

Патофизиология.

Пульсовое давление определяется не только ригидностью артерий, но также и ударным объемом и в меньшей степени фракцией выброса левого желудочка. В противоположность этому, среднее артериальное давление определяется сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением. По определению, изолированная систолическая гипертензия характеризуется увеличением пульсового давления, но не обязательно увеличением среднего артериального давления, ударного объема или фракции выброса. Таким образом, у пожилых людей пульсовое давление на плечевой артерии рассматривается как суррогатный показатель ригидности сосудов (6, 7).

Как кросс-секционные, так и лонгитюдные популяционные исследования демонстрируют, что САД увеличивается с подросткового возраста, в то время как ДАД, хотя вначале и увеличивается с возрастом, примерно в возрасте 50 лет стабилизируется, а  затем после 60-летнего возраста снижается (8,9). Таким образом, пульсовое давление начинает расти после 50 лет. Рост САД и ДАД до возраста 50 лет может объясняться доминированием периферического сосудистого сопротивления (таблица 53-1). Возраст перехода в 50—60 лет, когда ДАД выравнивается, представляет собой практическое балансирование увеличенного сопротивления и увеличивающейся ригидности грудной аорты. В противоположность этому, после 60 лет снижение ДАД и быстрое увеличение пульсового давления становится суррогатным индикатором усиления ригидности центральных эластичных сосудов.  Действительно, после 60 лет  усиление ригидности центральных эластичных сосудов, а не периферическое сосудистое сопротивление,  становится основным гемодинамическим фактором  как у индивидуумов с нормальным артериальным давлением, так и у индивидуумов с повышенным артериальным давлением.

 

Таблица 53-1. Возрастная зависимость гемодинамических изменений и изменений в уровнях артериального давления. (по Franklin S.  соавт. 1997)

Возраст (лет)

ДАД

САД

Среднее АД

Пульсовое давление

Гемодинамика

30-49

Рост

Рост

Рост

Без изменений или рост

М>К

50-59

Без изменений

Рост

Без изменений

Выраженный рост

М=К

60 и более

Снижение

Рост

Без изменений или снижение

Очень выраженный рост

М>К

Примечания. М – сопротивление в малых сосудах. Б – ригидность крупных сосудов

 

Артериальное увеличение ригидности сосудов также сопровождается феноменом раннего отражения волны (6, 7). Форма волны от центрального давления является суммой двух основных компонентов: двигающейся вперед волны, которая генерируется за счет выброса крови из желудочков, и обратной волны, отражающейся от дистальных артерий в местах отхождения артериол. У молодых людей отраженные волны давления возвращаются в восходящую аорту в диастоле и служат для повышения среднего ДАД, способствуя таким образом перфузии коронарных артерий. Суммирование волн давления с отраженными волнами у молодых людей приводят к нормальному феномену усиления пульсового давления и САД от аорты к плечевой артерии. Между возрастами 20 лет и 70 лет по мере того, как артерии становятся более ригидными, скорость пульсовой волны удваивается. У пожилых людей отраженная волна давления возвращается в восходящую аорту раньше, в конце систолы и увеличивает пульсовое давление или усиливает центральное САД, снижая таким образом усиление давления, и одновременно способствуя увеличенной сердечной постнагрузке (6, 7).

Парадоксально, но сердце «видит» только САД в восходящей аорте и усиление волны давления нарушает взаимоотношение между центральным и периферическим САД, измеряемым сфигмоманометром в плечевой артерии. Поэтому центральное, а не периферическое САД, вне зависимости от возраста, определяет сердечную постнагрузку и, соответственно, сердечный риск. Изменяющиеся характеристики артериального давления в плечевой артерии, связанные с возрастом, которые предсказывают риск ИБС, являются следствием изменения периферического сопротивления, увеличения ригидности аорты и раннего отражения волны, что все вместе приводит к увеличению САД, снижению ДАД и исчезновению усиления давления. Это в свою очередь приводит к возрастному сдвигу от сфигмоманометрически определенного ДАД, к САД  и, в конце концов, к изолированной систолической гипертензии с широким пульсовым давлением, являющейся предиктором сердечного риска (рис. 53-2) (10).

 

Рисунок 53-2. Различия в предиктивной способности САД и ДАД в отношении ишемической болезни сердца в зависимости от возраста. На графике представлены различия в коэффициентах регрессии для САД и ДАД в модели пропорционального риска Кокса как функция возраста. Была получена следующее уравнение: коэффициент регрессии(САД-ДАД) = -1,49848 + 0,0290 возраст (р=0,008). DBP – диастолическое артериальное давление, SBP – систолическое артериальное давление. (по Franklin S., и соавт., 2001)

 

Эти данные представляют собой значительные изменения парадигмы нашего понимания того, как мы используем компоненты артериального давления, измеренного на плечевой артерии для предсказания сердечно-сосудистого риска.

В дополнение к усилению ригидности артериальных сосудов, сам левый желудочек также становится более ригидным, по всей вероятности как адаптация в необходимости усиливать сердечный выброс и поддерживать адекватную связь между сердцем и сосудами. Это особенно хорошо заметно в сердцах, в которых развивается гипертрофия левого желудочка, часто встречающаяся у пожилых людей, в особенности среди тех, у кого имеется изолированная систолическая гипертензия. Более ригидный левый желудочек, связанный с более ригидной артериальной системой, может способствовать увеличению сердечно-сосудистого риска несколькими способами, как было показано исследованиями Kass (11). Во-первых, имеется увеличение нагрузки на сосуды в конце систолы и, соответственно, на сердце накладывается дополнительная энергетическая нагрузка. Во-вторых, высокая послесистолическая нагрузка часто значительно увеличивается во время стресса, что замедляет скорость расслабления миокарда, потенциально приводя к неполной диастолической релаксации, увеличению диастолического давления и снижению сердечного резерва. Это является серьезным фактором у пациентов с симптомами сердечной недостаточности, у которых функция левого желудочка кажется сохраненной. В третьих, потеря  растяжимости сосудов, по всей вероятности, изменяет систему механорецепторов, в связи с чем нарушается нормальное усиление высвобождения оксида азота и страдают вазопротективные механизмы. Ну и, наконец, увеличенный пульсовой стресс вторичный к потере смягчающей функции сосудистой стенки, может приводить к дисфункции эндотелия, усилению коронарного атеросклероза, разрыву нестабильных атеросклеротических бляшек и острому коронарному синдрому (12).  Многие из этих нарушений сердечно-сосудистой функции характеризуют пожилых людей с длительно существующей изолированной систолической гипертензией и значительно увеличенным пульсовым давлением.

Широко распространена точка зрения, что снижение диастолического артериального давления, которое сопровождает увеличение ригидности сосудов и желудочков сердца, приводит к нарушению перфузии миокарда. В то время как обычно отраженные волны возвращаются во время ранней диастолы и таким образом усиливают коронарную перфузию, у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией этот механизм отсутствует (6, 7). Однако снижение ДАД редко достигает критического уровня (50 мм рт.ст.- 60 мм рт.ст.), которое требуется для того, чтобы нарушить ауторегуляцию коронарного кровотока (13, 14). Более того, выброс крови в ригидную артериальную систему приводит к большей коронарной перфузии во время систолы. Это позволяет предположить, что снижение ДАД, которое часто сопровождает увеличенное пульсовое давление, очень сильно не нарушает коронарную перфузию. Более вероятно, что снижение ДАД, возникающее у большинства индивидуумов с изолированной систолической гипертензией, является в основном суррогатным маркером риска ригидности сосудов и стенки желудочка сердца.

В целом суммарное заболевание является следствием ригидности как сердца, так и сосудов, которые взаимодействуя друг с другом, приводят к диастолической дисфункции и сердечной недостаточности. Она является следствием комбинации повышенной сердечной постнагрузки на уже скомпрометированный левый желудочек сердца, который не способен справиться с этой нагрузкой. Таким образом, сердечно-сосудистый риск увеличенного пульсового давления определяется: (1) увеличенным САД, маркером сердечной постнагрузки и (2) некдекватно сниженным ДАД в связи с увеличенным САД,  маркером увеличенной ригидности левого желудочка сердца и проксимальной аорты.

Как предполагается, вследствие зависящих от возраста дивергентных характеристик, диастолическая гипертензия и изолированная систолическая гипертензия в самом начале могут быть двумя различными заболеваниями со значительным перекрытием. Переход от диастолической гипертензии к изолированной систолической гипертензии в старшей возрастной группе часто связывается с «выгоранием» диастолической гипертензии. В то время как среди некоторых людей  более молодого возраста с нелеченной или плохо леченной диастолической гипертензией в дальнейшем по мере их старения развивается изолированная систолическая гипертензия, данные Фрамингемского исследования позволяют предположить, что только примерно 40% пациентов именно таким образом приобретают изолированную систолическую гипертензию (15). Большинство людей с развившейся изолированной систолической гипертензией не проходят через стадию диастолической гипертензии (см. рис.53-3) (15). Большее внимание к  высокому диастолическому артериальному давлению, а не к высокому систолическому артериальному давлению у старшего поколения врачей может частично являться следствием большего внимания к гипертензии у молодых людей. Однако во второй половине двадцатого века по мере старения популяции гипертензия стала состоянием, поражающим в основном пожилых людей, и соответственно, стала преобладать и изолированная систолическая гипертензия.

В противоположность заключениям Сотрудничества по Проспективным исследованиям (16) и Сотрудничества Когортных исследований в Азиатско-Тихоокеанском регионе (17) касающихся того, что у пожилых среднее артериальное давление является более адекватным предиктором будущих сердечно-сосудистых заболеваний, чем пульсовое давление, данные, имеющиеся на сегодняшний момент, поддерживают другое заключение, а именно: пульсовое давление является суррогатным маркером риска для ригидности сосудов и желудочков сердца у пожилых, хотя и не абсолютно точным. Более того, пульсовое давление является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что эти результаты ставят под сомнение идею о том, что рост САД и ДАД одинаково способствует сердечно-сосудистому риску во всех возрастных группах. Тем не менее, в настоящий момент нет четких доказательств, которые бы поддерживали идею о том, что при помощи терапии нужно снижать пульсовое давление, а не САД. Кроме того, для классификации риска, связанного с гипертензией, у нас имеется крайне небольшое количество информации о полезности совместного использования пульсового давления и САД, а не только САД отдельно. Поскольку большинство людей с систолической артериальной гипертензией старше 50 лет  имеют изолированную систолическую гипертензию, необходимо фокусировать внимание на систолической гипертензии высокого риска. С практической точки зрения эффективная гипотензивная терапия чаще всего  должна снижать одновременно как САД, так и пульсовое давление. На основании имеющихся данных было бы преждевременным модифицировать современные рекомендации по лечению, которые для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний фокусируются в основном на снижении САД у лиц среднего и старшего возраста.

 

Рисунок 53-3. Среднее максимальное достигнутое ДАД перед развитием изолированной систолической гипертензии у тех, кто достиг АД менее 90 мм рт. ст., от 90 до 94 мм рт. ст. и тех, кто достиг ДАД более 95 мм рт. ст. DBP – диастолическое артериальное давление, SBP – систолическое артериальное давление (Franklin S., и соавт., 2005).

 

Клиническая характеристика и обследование.

Гипертензия у пожилых людей отличается от таковой у лиц более молодого возраста с эссенциальной гипертензией по нескольким характеристикам (таблица 53-2). Артериальное давление физиологически меняется в ответ на эмоциональные изменения, физическую активность и цикл сна и бодрствования. Более того, лица с гипертензией имеют более лабильное артериальное давление по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением. Чем выше артериальное давление тем выше эта лабильность. Старение связано с нарушением нормальных рефлексов с барорецепторов. В отсутствии этого стабилизирующего влияния не удивительно, что лабильность артериального давления с возрастом увеличивается. В связи с этим необходимо провести несколько измерений артериального давления, по крайней мере, во время двух отдельных визитов к врачу, прежде чем можно будет сказать, что у этого пациента есть гипертензия.

Распространенность постуральной гипотензии  также увеличивается с возрастом и особенно проявляется после еды. На самом деле ортостатическая гипотензия, как было отмечено в исследовании в Гонолулу (18), является мощным фактором, предсказывающим сердечно-сосудистую смертность. Более того, возникновение постуральной гипотензии может ограничивать способность человека контролировать САД в лежачем и сидячем состоянии. Поскольку регистрация артериального давления в положении стоя демонстрирует наличие и тяжесть ортостаза, абсолютно необходимо, чтобы эти уровни артериального давления использовались для определения уровня до лечения и для определения конечных точек терапии.

 

Таблица 53-2. Особые характеристики  гипертензии у пожилых и их клиническая оценка

Характеристика

Оценка

Увеличенная лабильность артериального давления

Повторное измерение давления

Ортостатическая гипотензия

Измерение АД в состоянии сидя и стоя

Постпрандиальная гипотензия

Измерение АД до и после приема пищи

Аускультаторный «промежуток»

Пальпирование пульса на запястье

Певдогипертензия

Наблюдается только у ДАД

 

У пациентов с гипертензией немой интервал, который называется «аускультативный  промежуток» может возникать между концом первой и началом третьей фазы коротковских тонов. У пациентов с гериартрической гипертензией имеется большая распространенность и тяжесть этого аускультативного промежутка (19). В связи с тем, что этот промежуток возникает только при аускультации, исходное определение САД за счет пальпации обеспечивает адекватное проведение сдавливания манжетой для аускультативной техники и позволяет избежать ошибки начала оценки Коротковских звуков во время аускультативного промежутка. Баз этого маневра аускультативный промежуток не обнаруживается и можно зарегистрировать крайне низкие значения САД.

Насколько хорошо непрямое измерение артериального давления коррелирует с прямыми внутрисосудистыми показателями артериального давления? В наиболее аккуратном измерении при помощи манжетки истинное ДАД оценивается выше на 5-15 мм рт.ст. или даже больше, а истинное САД оценивается ниже на 0-5 мм рт.ст. или даже больше по сравнению с одновременным измерением внутриартериального давления (20). Хотя артефакт, связанный с ДАД, может присутствовать вне зависимости от возраста или уровня артериального давления, он чаще обнаруживается у пожилых лиц с артериальной гипертензией с большей ригидностью сосудов. Более того, корреляция пульса со скоростью, с которой возникает артефакт манжетного ДАД, позволяет предположить, что увеличение ригидности сосудистой стенки отвечает за ошибочно высокое значение диастолического артериального давления при измерении с помощью манжетки. Клиническая важность ошибочной переоценки ДАД у гериартрических пациентов с артериальной гипертензией заключается в том, что многие пожилые лица с гипертензией, ранее классифицированные как имеющие систоло-диастолическую гипертензию, в реальности имеют изолированную систолическую гипертензию или псевдодиастолическую гипертензию. В противоположность этому псевдосистолическая гипертензия у пожилых людей является крайне редкой.

Хотя атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия является наиболее распространенным и часто не распознаваемым состоянием у пожилых людей по сравнению с молодыми людьми с гипертензией, она крайне редко вылечивается, а зачастую не улучшается даже после проведения ангиопластики или других хирургических вмешательств. Поэтому можно утверждать, что стоит избегать чрезмерной оценки этого состояния, кроме как оценки других потенциальных факторов риска, сосуществующих с гипертензией. Однако при наличии тяжелой систоло-диастолической гипертензии у пожилого пациента необходимо подумать о возможном стенозе почечной артерии. Другим показанием для исследования, включающего в себя изучение возможности стеноза почечной артерии, является спонтанное или индуцированное ингибиторами АПФ/ангиотензина 2 ухудшение функции почек, быстро развивающийся отек легких или гипертония, резистентная к лечению (21).

 

Лечение  пациента.

Польза от лекарственной терапии.

В течение последних нескольких десятилетий терапевтические подходы к ведению пожилых пациентов с гипертензией значительно изменились. Вначале 1970-х годов широко распространенная точка зрения ставила под сомнение полезность гипотензивной терапии у пациентов старше 65 лет. Вначале 1990-х годов после публикации трех крупных плацебо-контролируемых исследований, которые напрямую анализировали лечение систолической артериальной гипертензии у пожилых пациентов, восприятие значимости контроля САД у пожилых людей полностью изменилось. В 1991 году исследование систолической гипертензии у пожилых людей первым установило, что пожилые люди с систолической артериальной гипертензией выигрывают от назначения им гипотензивной терапии (22). Далее исследование Syst-Eur (23) и Syst-China (24)  подтвердили эти результаты.

Staessen и соавторы (25) провели мета-анализ 11825 пациентов старше 60 лет, участвовавших в этих трех основных исследованиях (рис. 53-4). Этот анализ продемонстрировал, что гипотензивная терапия значительно снижала фатальные и не фатальные коронарные события на 25% , фатальные и не фатальные инсульты на 37% , все сердечно-сосудистые события на 32%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% и общую смертность на 17% (25). Кроме того, в исследовании систолической гипертензии у пожилых (22) было выявлено высоко значимое 49% снижение фатальных и не фатальных случаев сердечной недостаточности. Эти исследования позволяют отвергнуть ранее существовавшие предположения о том, что возрастные изменения артериального давления являются доброкачественными, но поддерживают, появляющуюся точку зрения о том, что лечение будет являться полезным для пациентов с повышенным САД, даже если у них имеется нормальное или низкое ДАД. Более того, отношение выгоды к риску у гипотензивной терапии выше у пожилых людей по сравнению с молодыми пациентами или пациентами среднего возраста.

 

Рисунок 53-4. Эффект гипотензивной терапии на фатальные и нефатальные исходы ишемической болезни сердца в трех клинических испытаниях пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. CV – сердечно-сосудистые, MI – инфаркт миокарда, SD – стандартное отклонение (Staessen и соавт., 1999)

 

В настоящий момент ожидаемая продолжительность жизни в Соединенных Штатах составляет 77 лет, что позволяет задать вопрос о том, насколько гипотензивная терапия является эффективной у пациентов старше этого возраста. Мета-анализ шести основных исследований, которые включали 1670 пациентов в возрасте старше 80 лет, позволяет предположить, что даже очень пожилые люди выигрывают от гипотензивной терапии (рис. 53-5) (26). У этих пациентов активное лечение приводило к 34% снижению частоты инсультов (Р = 0.014), 39% снижению количества случаев сердечной недостаточности (Р = 0.01) и 22% снижению основных сердечно-сосудистых катастроф (Р = 0.01). Уменьшение  сердечно-сосудистых катастроф не было  статистически значимым и наблюдалась незначимое 6% уменьшение смертности (26). Данные этого мета-анализа были наиболее выраженными для пациентов с САД по крайней мере 160 мм рт.ст  (вторая стадия гипертензии), ныне существующие данные значительно слабее для лечения первой стадии гипертензии в отсутствии повреждения органов мишеней (27). На самом деле существует расхождение в точках зрения на то, насколько систолическая гипертензия является безвредной по сравнению с истинной нормотензией у пожилого пациента. Исследования гипертензии у очень пожилых людей (28), популяционное исследование крайне пожилых лиц (лица старше 80 лет), использующее рандомизированное двойное слепое с плацбо-контролируемым протоколом исследование у 2100 человек с изолированной  систолической артериальной гипертензией скоро будет завершено. До того момента пока результаты этого исследования не станут известными, отказ от гипотензивной терапии в этой возрастной группе будет являться неадекватным. Хотя может быть и не удастся увеличить продолжительность жизни у столь пожилых людей, тем не менее эффективное лечение изолированной  систолической артериальной гипертензии может улучшить качество оставшихся у них лет жизни за счет профилактики инсультов, сердечной недостаточности и других серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

 

Рисунок 53-5. Эффект гипотензивной терапии у 1760 пожилых лиц старше 80 лет в пяти клинических испытаниях. CHD – ишемическая болезнь сердца, CHF – сердечная недостаточность (по Gueyffier  соавт., 1999).

Цели лечения.

Имеются рекомендации Объединенного Национального Комитета (29) и Всемирной Организации Здравоохранения (30) для оптимального снижения артериального давления для того, чтобы достигнуть максимальной выгоды от гипотензивной терапии, но они не делают никаких различий между молодыми и пожилыми людьми. Эти рекомендации, базирующиеся на обсервационных исследованиях, а также на исследованиях результатов, позволяют предположить, что пациенты низкого риска должны лечиться таким образом, чтобы достичь целевого уровня артериального давления меньше 140 мм рт.ст. для САД и меньше 90 мм рт.ст. для ДАД. Для пациентов высокого риска с сахарным диабетом, нарушением функции почек или сердечной недостаточностью терапевтическими целями будет являться артериальное давление меньше 130 мм рт.ст. для САД и меньше 80 мм рт.ст. для ДАД. У пациентов с почечными заболеваниями и с протеинурией, по крайней мере, 1 грамм в сутки, рекомендации по лечению артериального давления устанавливают, что целевым артериальным давлением должно быть артериальное давление меньше 125 мм рт.ст. САД и меньше 75 мм рт.ст. ДАД.

Польза от вмешательств, направленных на изменение стиля жизни.

Было продемонстировано, что различные вмешательства, направленные на изменение стиля жизни, позволяют снизить артериальное давление, а наиболее эффективным из них является успешное снижение массы тела у лиц с повышенной массой тела и ожирением (31). Снижение массы тела является наиболее важным при условии, когда пожилой пациент имеет также и сахарный диабет. Даже снижение на 4.5 - 7 кг может оказать значительную пользу в понижении артериального давления. К сожалению, большинство пациентов не могут успешно добиться снижения веса, а когда удается добиться частичного успеха, существует очень большая проблема, состоящая в наборе веса в течение года после его снижения.

Пожилые пациенты с гипертензией обычно более чувствительны к соли, по сравнению с молодыми пациентами, это особенно заметно среди лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией (32). Однако успешное ограничение потребления соли зависит в основном от ограничения потребления молока, хлеба и большого количества других обработанных, содержащих соль продуктов питания, и замещение их фруктами, овощами и орехами. Недавнее использование диеты, разработанной в рамках программы диетических подходов по борьбе с гипертензией (33), которая богата фруктами, овощами, имеет высокое содержание кальция, но содержит низкое количество продуктов с животными жирами, успешно снижала артериальное давление у пожилых лиц с гипертензией, даже если у них сохранялось среднее потребление соли. Значительное потребление алкоголя может ухудшать течение артериальной гипертензии у пожилых пациентов и часто приводит к рефрактерности обычной лекарственной терапии. За редким исключением, у большинства пациентов вмешательства, направленные на изменение стиля жизни, обычно не могут полностью откорректировать систолическое артериальное давление. Тем не менее, в дополнение к частичному снижению артериального давления вмешательства, направленные на изменение стиля жизни, могут снизить необходимость мощной гипотензивной терапии и минимизировать сердечно-сосудистые факторы риска. Необходимо подчеркивать, что изменение стиля жизни с большей вероятностью окажется успешным в предотвращении, а не в лечении гипертензии, если она начинается достаточно рано при уровне артериального давления, определяемого как высокое, но нормальное (29).

Выбор препаратов для гипотензивной терапии.

Сотрудничество по анализу исследований лечения высокого артериального давления (34), мета-анализ 29 исследований, включивших 162341 человека со средним возрастом 65 лет, пришли к выводу,  что наиболее часто используемые гипотензивные препараты одинаково эффективны в снижении риска ишемической болезни сердца и инсультов. Более того, снижение риска напрямую пропорционально снижению систолического артериального давления. Эти выводы были подтверждены результатами исследования профилактики ИБС путем гипотензивной и гиполиподемической терапии (35) – исследования, включившего 42 000 пациентов высокого риска со средним возрастом 67 лет. Это исследование продемонстрировало, что диуретики тиазидового типа (хлортиалидон) являлись одинаково эффективными для снижения первичных конечных точек, таких как не фатальный инфаркт миокарда и смерть от ИБС, по сравнению с антагонистом кальция амлодипином или ингибитором АПФ эналаприлом.

По всей вероятности бета-блокаторы представляют собой исключение в точке зрения, что польза от гипотензивного препарата напрямую пропорциональна его способности снижать артериальное давление. Это было продемонстрировано в исследовании вмешательства по снижению конечных точек при помощи лозартана (36) – исследование, которое включило пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка, и показало, что лозартан  (блокатор рецепторов ангиотензина 2) оказался лучше, чем атенолол (бета-блокатор) в профилактике фатальных и не фатальных инсультов вне зависимости от каких-то серьезных значимых различий в степени снижения артериального давления в двух группах исследования (36). Однако центральное артериальное давление может быть более негативно изменено под воздействием бета-блокады  по сравнению с блокадой ренин-ангиотензивной системы (37). Кроме того, необходимо отметить, что диуретик являлся дополнительным лекарственным средством у более чем 77% в обеих группах лечения, позволяя предположить, что комбинация диуретика и блокатора ангиотензивных рецепторов является эффективным методом лечения для профилактики инсультов в группе высокого риска пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Это исследование также подтверждает результаты более раннего мета-анализа 10 исследований в гериартрической популяции, которые продемонстрировали более низкую эффективность бета-блокаторов по сравнению с диуретиками по снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (38).

Вопрос о том, какой класс лекарственных средств наилучшим образом подходит для начала терапии у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией  является достаточно сложным. Хотя диуретики и антагонисты кальция являются наиболее эффективными препаратами по снижению артериального давления и уменьшению сердечно-сосудистых заболеваний в гериартрической популяции с артериальной гипертензией (22 –24), необходимо помнить, что достижение целевого уровня обычно значительно более сложно в гериартрической популяции с артериальной гипертензией, чем у более молодых людей с систоло-диастолической гипертензией. На практике, для контроля артериального давления у большинства пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией требуется комбинация двух или более лекарственных средств из разных классов (39). Использование комбинированной терапии обычно приводит к большему снижению артериального давления на более низких дозах каждого из участвующих компонентов и часто снижает частоту побочных эффектов, по сравнению с монотерапией на более высоких дозах (40). Повышение САД более чем на 20 мм рт.ст. и ДАД более чем на 10 мм рт.ст. над целевой терапией (правило «20—10») (29) для достижения целевого значения артериального давления  за относительно короткий промежуток времени часто требует комбинированной терапии с самого начала лечения, чтобы таким образом минимизировать возможные осложнения (41). Диуретики в низкой дозе практически всегда должны быть частью комбинированной терапии, поскольку они очень эффективны в снижении артериального давления и имеют минимальное количество побочных эффектов, а также дешевы. Всегда имеется потенциальная опасность для здоровья при снижении артериального давления у пожилых людей, но имеющиеся данные позволяют предположить, что побочные эффекты у пожилых не более часты, по сравнению с молодыми пациентами с гипертензией. Однако по всей вероятности у пожилых пациентов стоит начинать с более низких доз лекарственных препаратов, а затем титровать дозу в ответ на симптомы и измерение артериального давления.  Кроме того, у пожилых пациентов имеется потенциальная опасность комбинированной терапии. Комбинирование бета-блокаторов и не дигидропиридиновых антагонистов кальция может вызывать брадиаритмии. Альфа-блокаторы и антагонисты кальция могут вызывать или усиливать ортостатическую гипотензию. Ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики могут вызывать или усиливать гиперкалиемию.

Оптимальное лечение изолированной систолической артериальной гипертензии должно не только уменьшать периферическое сосудистое сопротивление, но также снижать ригидность крупных артерий и раннюю волну отражения, которая генерируется этой ригидностью. Подходы для лечения с возможностью минимизации артериальной ригидности включают довольно большое количество разрешенных на сегодняшний день препаратов. Большинство обычных гипотензивных препаратов, однако, не позволяют оптимально уменьшить увеличение пульсового давления, связанного с возрастом,  (42). Терапевтическая польза может являться следствием, по крайней мере, пяти различных механизмов. Во-первых, снижение периферической резистентности в конце артериального дерева будет уменьшать ригидность крупных артерий вначале артериального дерева за счет снижения растягивающего давления, которое уменьшает растяжимость эластических артерий. Большое количество гипотензиваных препаратов расширяют артериальную сеть именно таким образом (6,7). Во-вторых, вазодилятация мелких артерий и артериол снижает количество мест, от которых происходит отражение, что приводит к снижению размеров отраженной волны, уменьшает поздний пик САД в аорте и таким образом снижает сердечную постнагрузку без структурного снижения артериальной ригидности (6,7). Нитраты в дозах, которые не влияют на периферическое сосудистое сопротивление, также как было показано, снижают раннюю волну отражения, уменьшают центральное пульсовое давление и таким образом снижают постнагрузку на левый желудочек сердца – все это без значимых изменений ригидности артерий (43). В третьих, длительное уменьшение сердечной постнагрузки будет приводить к регрессии гипертрофии левого желудочка сердца, регрессии гипертрофии сосудистых гладкомышечных клеток и ремоделированию мелких кровяных сосудов в сторону нормального соотношения толщины стенки  и просвета (44). Действительно, способность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина усиливают регрессию гипертрофии левого желудочка и ремоделирование артериальной стенки, что может иметь важные полезные долгосрочные последствия по снижению ригидности артерий (45). В четвертых, терапия, которая блокирует повышенный уровень альдостерона на уровне ткани, может со временем приводить к регрессии фиброза сердечной мышцы, мезангия почек и крупных кровеносных сосудов. Действительно спиролактон и этлеринон могут оказаться полезными для устранения ригидности артерий у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (45). В пятых, некоторые гипотензивные препараты, похоже, имеют свойства, которые специфически влияют на ригидность артерий без влияния на периферическое сосудистое сопротивление. В моделях на животных препараты, нарушающие образование поперечных сшивок сильно гликозилированных продуктов, предотвращают усиление ригидности артериальной стенки (46). Хотя и непонятно каким образом, но диета с низким уровнем натрия, которая приводит к отрицательному балансу солей, с или без использования диуретиков может уменьшать ригидность артерий (32). Другие возможные стратегии борьбы с ригидностью включают аэробные нагрузки, использование ингибиторов тригидроксиметилглутарилкофермента А (статинов), антиоксидантов и ингибирование фосфодиэстеразы 5 альфа с иодинофилом (11).

Оптимальной стратегией по лечению изолированной систолической артериальной гипертензии является максимизация снижения САД и минимизация снижения ДАД. Как было продемонстировано Koch-Weser в 1973 году (47) и недавно подтверждено Wang и соавторами (48) - чем выше пульсовое давление (частично зависящее от возраста), тем выше будет падение САД по сравнению со снижением ДАД при использовании обычной гипотензивной терапии. Поэтому гипотензивная терапия будет максимизировать снижение пульсового давления и минимизировать дальнейшее снижение ДАД прямо пропорционально возрасту пациента и степени ригидности крупных артерий (48).

Достижение терапевтических целей.

Понимание того, что гипотензивное лечение пациентов старше 60 лет - 65 лет коррелирует с улучшенными исходами приводит к тому, что знание о наличии гипертензии и доступ к лечению являются важнейшими факторами в достижении терапевтических целей. В последние десятилетия знания о гипертензии постоянно увеличиваются, однако, в последнем опросе по здоровью и питанию США (1999-2000) знания о наличии у людей гипертензии составляло примерно 70%, точно такой же процент, который был в предыдущем опросе, проводимом примерно за пять лет до этого. Таким образом, значительное количество (30%) лиц с гипертензией в Соединенных Штатах не знают о наличии у них гипертензии и примерно половина этих людей старше 65 лет (49).

Более того, из тех пациентов, которые находятся на лечении, многие остаются на уровне артериального давления, превышающего рекомендованные уровни. Примерно 60% лиц с артериальной гипертензией, получают гипотензивную терапию, но лишь не многим более 50% из них достигают рекомендованного уровня САД – 140 мм рт.ст. (4). Не удивительно, что большая часть неадекватной терапии наблюдается у пациентов старше 50 лет и, особенно, у пожилых женщин (50). Только 14% неадекватной терапии по результатам опроса (2) было выявлено у пациентов моложе 50 лет, в то время как 86% наблюдалось у лиц старшего возраста, большинство их которых имели изолированную систолическую артериальную гипертензию, доступ к системе здравоохранения и относительно частые контакты с врачами (51). Анализ неадекватности лечения по возрасту демонстрирует возраст-зависимые различия в успешном контроле, как СББП, так и ДББП. Примерно 50% более молодых пациентов, у которых лечение оказалось неадекватным как СББП, так и ДББП не находились в пределах рекомендованных значений. По сравнению с этим у более пожилых пациентов зачастую наблюдалась дискордантность. Только 17% старше 50 лет имели ДАД выше целевых значений, но 82% имели САД выше целевого значения (2).

Тенденция к неспособности достичь необходимых уровней САД становится все более и более очевидной с возрастом, как было продемонстировано на основании данных Фраменгемского исследования Lloyd-Jones и соавторами (52). Больше пациентов в возрасте старше 75 лет по сравнению с теми, у кого возраст не достигал 60 лет, достигали целевого уровня ДАД (92% против 85%, соответственно). В противоположность этому целевые значения САД становились все более и более трудными для достижения. У пациентов моложе 60 лет 69% достигали целевого уровня САД, в возрасте 61-75 лет уже 48% достигали целевого уровня САД, а среди тех, кто был старше 75 лет, только 34% достигали целевого уровня артериального давления.

То, что целевой уровень САД становится все более и более трудно достичь с возрастом объясняется возраст-зависимым увеличением ригидности артерий. Кроме того, инерция врачей и ошибки сильно способствуют неадекватному контролю за изолированной систолической артериальной гипертензией. В прошлом рекомендации по лечению фокусировались на диастолическом артериальном давлении, и при этом контроль САД имел лишь минимальное значение. Некоторые клиницисты боялись крайне низкого ДАД, и поэтому опасались понижать САД, даже если оно находилось на уровне 150 мм рт.ст. или 140 мм рт.ст. по мере того, как ДАД оставалось на целевом уровне или даже ниже. Этот страх повышенного терапевтического снижения ДАД, так называемый феномен  J-кривой является преувеличенным. Если бы существовал какой-либо значительный риск усиления ишемических поражений при снижении диастолического артериального давления, он бы возникал только при ДАД, снижающимся ниже 60 мм рт.ст., как было показано в анализе исследования систолической гипертензии у пожилых (14). Неспособность титровать лекарственные вещества в больших дозировках, неспособность оптимально использовать полифармацею и в особенности неспособность включать диуретики, как часть этой полифармацеи, может влиять на способность контролировать изолированную систолическую артериальную гипертензию. В дополнение отсутствие лечения гипертензии с более низкими целевыми значениями у пациентов с высоким риском, с диабетом и поражением почек, скорее всего также способствует необычно высокой частоте неадекватной терапии.

Плохая приверженность терапии лечения гипотензивными средствами также сильно способствует плохому контролю артериального давления. Действительно, до 50% индивидуумов, которые начинают лечение артериальной гипертензии, прекращают терапию в течение первого года. Достижение целевых значений сильно облегчается, если пациент активно участвует в своем собственном лечении. Подобное участие может включать в себя установление целей для лечения, домашнее мониторирование артериального давления, упрощение схем лечения, анализ принимаемых препаратов и частоту их закупки при каждой встрече с врачом, обсуждение реалистичных задач по модификации стиля жизни и обсуждение потенциальных побочных действий лекарственных препаратов, а также вопросов по их стоимости (53).

В то время как некоторые аспекты, включающие в себя подходы по лечению, могут объяснить неспособность оптимального контроля изолированной систолической артериальной гипертензии в целом, необходимо придти к выводу, что существует достаточно большое количество пациентов, у которых систолическая гипертензия действительно резистентна к имеющимся в настоящий момент препаратам, даже если они используются абсолютно адекватно. Нераспознанные состояния у пожилых людей, которые приводят к плохому контролю артериального давления, включают в себя использование нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения артрита (в особенности при наличии сосуществующего поражения почек), скрытый алкоголизм, не диагностированное апное во сне, гипотиреоидизм, атеросклеротическое поражение почечных артерий и недавно описанный гиперальдестеронизм, связанный с болезненным ожирением (54).

 

Выводы.

Ранее рассматривающееся как не имеющая большого значения часть старения, развитие изолированной систолической артериальной гипертензии представляет собой позднее проявление увеличенной ригидности артерий в популяции пожилых людей и лиц среднего возраста. Она имеет увеличенный риск сосудистых поражений, что подчеркивает важность контроля этого состояния. Более того, имеющиеся в настоящий момент данные, демонстрируют, что фармакологическое лечение изолированной систолической артериальной гипертензии снижает количество сердечно-сосудистых событий у пожилых людей. Парадоксально, но изолированная систолическая артериальная гипертензия остается более сложной для контроля чем диастолическая гипертензия, а большинство пациентов среднего возраста и пожилых пациентов с гипертензией не достигают рекомендованных целевых значений. Достижение целевого систолического артериального давления может потребовать использования группы препаратов, включающих в себя диуретик и, по всей вероятности, в будущем будет включать новые препараты, специфически эффективно воздействующие на ригидность артериальной стенки.

 

1.      Fields LE, Burt VL, Cutler JA, et al. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004; 44:398-404.

2.      Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic Hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives—analysis based on NHANES III. Hypertension 2001;37:869-74.

3.      Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and women: the Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-10.

4.      Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290:199-206.

5.      Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and Blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003;289:2363-9.

6.      Nichols WW, O'Rourke MR Mc Donald's Blood Flow in Arteries. 5th ed. London: Hodder Arnold, 2005.

7.      Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation 2003;107:2864-9.

8.      Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age--elated changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 97;96:308-15.

9.      Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305

10.  Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103:1245-9.

11.  Kass DA. Ventricular arterial stiffening. Hypertension 2005;46:185-93.

12.  Lakatta EG, Levy D. Arterial and Cardiac Aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises. Part I. Aging arteries: a "set up" for vascular disease. Circulation 2003; 107:139-45.

13.  Farhi ER, Canty JM, Klocke FJ. Effects of graded reductions in coronary perfusion pressure on the diastolic pressure-segment length -elation and the rate of isovolumic relaxation in the resting conscious dog. Circulation 1989;80:1458-68.

14.  Somes GW, Pahor M, Shorr Rl, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hvpertension. Arch Intern Med 1991 265:3255-64.

15.  Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension. The Framingham Heart Study. Circulation 2005;111: 1121-7.

16.  Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood oressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-13.

17.  Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure indices and cardiovascular
disease in the Asia Pacific Region. A pooled analysis. Hypertension 2003; 42:69-75.

18.Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, et al. Orthostatic hypotension predicts
mortality in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation 1998;98:            2290-5.

19.Cavallini MC, Roman MJ, Blank SG, et al. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996;124: 877-83.

20.Zweifler AJ, Shahab ST. Pseudohypertension: a new assessment. J Hypertens 1993;11:1-6.

21.Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G. Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively, to dilate, to stent, or to operate? J Am Soc Nephrol
2001;12:2190-6.

22.SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolate systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA 1991; 265:3255-64.

23.Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Subgroup and per-protocol analysis of
randomized European Trial on Isolated        Systolic Hypertension in the Elderly. Arch Intern Med 1998;158:1681-91.

24.Liu L, Wang ]G, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension, Systolic     Hypertension in China (SYST-CHINA) Collaborative Group. J Hypertens 1998; 16:1823-9.

25.Staessen JA, Wang JG, Thijs L, Fagard R. Overview of the outcome trials in older patients with isolated systolic hypertension. J Hum Hypertens 1999; 13:859-63.

26.Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J-P, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 1999;353:793-6.

27.Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-80.

28.Bulpitt CJ, Fletcher AE, Amery A, et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Rationale, methodology and comparison with previous trials. Drugs Aging 1994;5:1 71-83.

29.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC 7 report. Hypertension 2003;42:1206-52.

30.World Health Organization. 2003 World Health Organization (WHO)/ International
Society of Hypertension statement on the management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-92.     

31.Cushman W, Dubbert P. Nonpharmacologic approaches to therapy of hypertension. EndocrPract 1997;3:106-11.

32.  Feng J, Markandu ND, MacGregor GA. Modest salt reduction lowers blood pressure in isolated systolic hypertension and combined hypertension. Hypertension 2005;46:66-70.

33.  Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) randomized clinical trial. N Engl J Med 1997;336:111 7-24.

34.  Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:1527-35.

35.  ALLHAT Officers and Coordinators for ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blockers vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.

36.  Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359: 995-1003.

37.  Hirata K, Vlachopoulos C, Adji A, O'Rourke MF. Benefits from angiotensin-converting enzyme inhibitor 'beyond blood pressure lowering': beyond blood pressure or beyond the brachial artery? J Hypertens 2005;23:551-6.

38.  Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279: 1903-7.

39.  Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;288: 1491-8.

40.  Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomized trials. BMJ 2003;326:1427-34.

41.  Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363(9426):2022-31.

42.  Mourad JJ, Blacher J, Blin P, Warzocha U. Conventional antihypertensive drug therapy does not prevent the increase of pulse pressure with age. Hypertension 2001;38:958-62.

43.Stokes GS, Bune AJ, Huon N, Arin ES. Long-term effectiveness of extended-release nitrate for the treatment of systolic hypertension. Hypertension 2005;45:380-4.

44.  Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Progressive improvement in the structure of resistance arteries of hypertensive patients after 2 years of treatment with an angiotensin 1-converting enzyme inhibitor. Comparison with effects of a β-blocker. Am J Hypertens 1995;8:229-36.

45.  Safar ME. Systolic hypertension in the elderly: arterial wall mechanical properties and the renin-angiotensin-aldosterone system. ] Hypertens 2005; 23:673-81.

46.  Vaitkevicius PV, Lane M, Spurgeon H, et al. A cross-link breaker has sustained effects on arterial and ventricular properties: I older rhesus monkeys. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 98: 1171-5.

47. Koch-Weser J. Correlation of pathophysiology and pharmacotherapy in primary hypertension. Am j Cardiol 1973;32:499-510.

48. Wang JG, Staessen JA, Franklin SS,           et al. Systolic and diastolic blood pressure lowering as determinants of cardiovascular outcome. Hypertension 2005;45:907-1 3.

49.Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Trends in the prevalence, awareness,   treatment, and control of hypertension in the adult US population: data from the health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995: 26:60-9.

50. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum. JAMA 2005;294:466-72.

51.  Hyman DJ, Pavik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001 345:479-86.

52.Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson GM et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood control in the community. Hypertension 2000;36:594-99.

53.  Egan BM, Basile JN. Controlling pressure in 50% of all hypertensive patients: an achievable goal in the Healthy People 2010 Report? J Investigative Med 2003;51:373-95

54.  Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea and aldosterone: theory and therapy. Hypertension 2004;43:518-24.

 

Источник: http://pubhealth.spb.ru/SPC/elderly.htm

  • Автор: Smfcpthowdy
  • Комментарии: 8
  • Просмотры: 2292