Прободение язвы инструментальная диагностика

Этот тип язвы является тяжелым и нередким осложнением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Прободная язва желудка протекает столь быстро, что запоздалый или неправильный диагноз равноценен смертному приговору с ничтожными шансами на спасение. Рассмотрим, признаки болезни, и какая должна быть при ней оказана неотложная помощь.

Симптомы развития прободной язвы желудка

Перфорация язв, так же как и их обострение, чаще отмечается в зимне-весеннее время. Зачастую за несколько дней до катастрофы им предшествует усиление болей в эпигастрии. Однако в ряде случаев имеющаяся у больных язва желудка протекает без симптомов («немая язва»), и только внезапно возникшая перфорация служит первым ее проявлением.

Главные клинические симптомы прободной язвы желудка, при появлении которых следует немедленно вызывать «скорую помощь»:

1.

кратковременная резкая боль, которая постепенно стихает (в течение нескольких часов),

2.

при этом у больного повышается температура тела,

3.

падает артериальное давление,

4.

живот напряжен и очень чувствителен к прикосновениям.

5.

Учащается сердцебиение,

6.

выступает холодный липкий пот,

7.

кожные покровы бледнеют,

8.

конечности холодеют,

9.

появляются жажда и сухость во рту.

Иногда (очень редко) при симптомах прободной язвы наблюдается рвота. В течение нескольких часов развивается метеоризм – вздутие живота из-за неотхождения газов.

Клиника развития прободной перфоративной язвы желудка

В некоторых случаях перфорируют так называемые острые язвы желудка, часто развивающиеся у больных, длительно принимавших стероидные гормоны. Все же большинство пациентов имеют длительный язвенный анамнез в виде симптомов: боли в эпигастрии в прошлом, изжоги и т. д.

При прободении язвы желудка в свободную брюшную полость клиническая картина яркая. Ведущим симптомом прободной язвы желудка является боль, которая появляется внезапно, чрезвычайно интенсивна, напоминает «удар кинжалом в живот». Она значительно сильнее, чем при других абдоминальных катастрофах, вследствие раздражения многочисленных нервных окончаний брюшины кислым желудочным соком. Больные сразу принимают то или иное вынужденное положение (горизонтальное или сидячее), часто с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами и, боясь пошевельнуться, всячески стараются его сохранить.

При перфорации желудочных прободных язв боли обычно локализуются в эпигастральной и околопупочной области, а при перфорации язв двенадцатиперстной кишки – в правом подреберье, а затем соответственно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу – в правой подвздошной области. Однако разграничение болей возможно лишь в первые часы. В дальнейшем боли распространяются и охватывают весь живот. Обычная для большинства абдоминальных катастроф рвота чрезвычайно редко наблюдается при прободных язвах. Часто отмечается френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Боли иррадиируют в правое плечо, под правую лопатку, в область правой ключицы, что объясняется раздражением диафрагмальной брюшины, чаще ее правого купола, излившимся желудочным содержимым.

Дополнительные признаки прободной язвенной болезни желудка

Важнейший объективный симптом прободной язвы – наряду с появлением раздражения брюшины очень резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Ни при одном остром заболевании брюшной полости не наблюдается такого сильного напряжения мышц живота, как при прободной язве, они часто тонически сокращены. У худых больных обычно вырисовываются обе прямые мышцы живота с характерными поперечными бороздами от сухожильных перемычек. Напряжение мышц характеризуется классическим выражением «доскообразный живот». Этот видимый глазом еще до пальпации живота симптом чрезвычайно характерен для прободения язв и позволяет, как правило, сразу поставить верный диагноз. Следствием резкой ригидности брюшных мышц является отчетливо выраженная «ладьевидная втянутость живота». Нередко больной для уменьшения болей держит туловище согнутым вперед. Напряжение мышц – ранний симптом прободной язвы желудка. Он ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника.

В период обострений больной с симптомами язвы желудка должен очень внимательно относиться к своему здоровью. Существует риск такого опасного для жизни осложнения, как прободение язвы, или перфорация язвы, то есть образование в стенке желудка (или двенадцатиперстной кишки) сквозной раны, через которую непереварившаяся пища вместе с кислым желудочным соком попадает в брюшную полость. Часто прободение язвы происходит в результате употребления алкоголя, переполнения желудка едой или чрезмерного физического напряжения. Бывают случаи, когда перфорация язвы становится первым проявлением язвенной болезни. Такое происходит чаще с молодыми людьми.

Через 12–48 часов после прободения развивается перитонит, который при отсутствии незамедлительной медицинской помощи может привести к летальному исходу. (Разлившаяся по брюшной полости пища гниет, и в ней с катастрофической скоростью размножаются бактерии.) Смерть от перитонита наступает на 3–4-е сутки.

Диагностика прободной желудочной язвы

Клиническая картина прободения язвы желудка в свободную брюшную полость столь характерна, что диагноз обычно не вызывает затруднений. Выхождение воздуха через перфорационное отверстие, скопление его под диафрагмой обусловливают характерное для прободных язв исчезновение печеночной тупости. При перкуссии снизу вверх тимпанит над органами живота сразу переходит в легочный звук над правой половиной грудной клетки.

Однако в некоторых случаях (малый диаметр перфорационного отверстия, пустой до перфорации желудок, близость печени или сальника) перфорационное отверстие прикрывается и дальнейшее поступление желудочного содержимого прекращается. «Мнимое благополучие» может быть связано также с разведением соляной кислоты экссудатом и действием эндорфинов. Клинически это проявляется тем, что боли прекращаются, доскообразное разлитое напряжение мышц живота исчезает, и отмечается только небольшой участок напряжения в эпигастральной области и правом подреберье. Все же в большинстве случаев прикрытие оказывается непрочным, а «самоизлечение» только временным, и после короткого перерыва вновь возникает картина перфоративной язвы с развитием перитонита.

Изредка встречаются атипичные перфорации прободной язвы желудка. Их атипичность состоит в том, что прободение язвы наступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или между листками малого сальника. Заболевание также развивается остро, однако боли бывают выраженными не столь резко, отсутствует доскообразное напряжение мышц. Поступление воздуха через перфорационное отверстие в забрюшинную клетчатку и дальнейшее его распространение вызывают появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке, шее, мошонке.

В дальнейшем симптомы прободной язвы желудка развиваются по типу септицемии, забрюшинной флегмоны. Распознавание атипичных перфораций чрезвычайно затруднено. Как правило, поздно диагностируются и перфорации кровоточащих язв, но подобное сочетание тяжелых осложнений язвенной болезни встречается редко. Перфорация, осложняющая язвенное кровотечение, у ослабленного, анемизированного и ареактивного больного протекает обычно скрыто, иногда проявляясь лишь усилением болей и легкой мышечной защитой в эпигастральной области. Наконец, диагностика перфорации язвы может представлять сложности у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом, внезапное появление резчайших болей в животе, сопровождающихся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки и вынужденным неподвижным состоянием больного, служит основанием для диагностики прободной язвы. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита. При рентгенологическом исследовании язвы желудка выявляется характерное скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже – под обоими куполами диафрагмы.

Особенности лечения при прободении язвы желудка

Установление диагноза перфоративной язвы или подозрение на нее диктуют необходимость экстренной госпитализации больного и незамедлительной операции при подтверждении диагноза. Столь же настоятельны показания к госпитализации и операции у больных с симптомами прикрытой прободной язвы желудка, несмотря на стихание болей и хорошее общее состояние.

В тех случаях, когда ни госпитализация больного, ни экстренное хирургическое лечение язвы на месте невозможны (например, в условиях бездорожья и нелетной погоды), целесообразны постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью желудочного зонда, введенного через нос, и инъекция Атропина для уменьшения секреции.

Источник: http://www.astromeridian.ru/medicina/probodnaja_ja...

  • Автор: SirWhiteDragon
  • Комментарии: 27
  • Просмотры: 927