Варикоцеле эндоскопия

 
      Обсудить методику на форуме
      Получить консультацию на форуме
      Как добраться до НИХТ
 
      ЗАДАТЬ ВОПРОС                                        


 

Все иллюстрации в данной статье являются схематическими, нормальные анатомические взаимоотношения изменены для наглядности

     - Немного анатомии


Отток крови от яичка в норме
Рис.1 Отток крови от яичка в норме
    Как известно, основой мужской половой системы является яичко, которое вырабатывает мужские половые клетки (сперматозоиды) и мужские половые гормоны (вещества, которые придают мужчине его характерный вид и определяют особенности мужского менталитета и поведения). Все остальные компоненты мужской половой системы, по сути являются органами, вторичными по отношению к яичку, и с биологической точки зрения выполняющими служебные функции по доставке сперматозоидов в женские половые пути.
    Интересно, что в процессе эмбрионального развития яичко развивается в животе, на уровне почек (точно также, как яичники у женщин), на 4 месяце внутриутробного развития оно начинает спускаться вниз, и лишь непосредственно перед рождением опускается в мошонку. Возникает вопрос: а какая, собственно, в этом необходимость? Почему бы яичку не оставаться в брюшной полости, и функционировать там, вырабатывая сперму? Оказывается, в этом есть большой биологический смысл. Дело в том, что для выработки сперматозоидов нужна пониженная температура - между 32.5 и 34.5 градусами Цельсия. Нахождение яичек в мошонке, то есть как бы вне пределов тела, дает возможность обеспечить такую пониженную температуру. Именно поэтому, как замечали многие мужчины, кожа мошонки может быть прохладной на ощупь. Как только температура яичка поднимается, сперматогенез (выработка сперматозоидов) прекращается.
    Как и другой любой орган, яичко нуждается в кровообращении. Артериальный приток крови осуществляется артерией яичка (по латыни - arteria testicularis).
    Отток крови происходит (рис.1) по множеству мелких вен, образующих венозное сплетение яичка. Сливаясь, эти вены образуют внутреннюю семенную вену, имеющую клапаны, препятствующие обратному току крови. Левая семенная вена впадает в левую почечную вену, которая, в свою очередь, несет кровь в нижнюю полую вену. Правая семенная вена чаще всего впадает непосредственно в нижнюю полую вену.
    Основной ствол семенной вены часто сопровождаются дополнительными венами-саттелитами небольшого диаметра, самостоятельно впадающими в почечную или нижнюю полую вену.
    Кроме вышеописанного, существуют еще несколько путей оттока венозной крови от яичка, которые полностью компенсируют кровоток в случае нарушения проходимости семенной вены.

     - Немного физики или зачем вене клапан

К содержанию

Венозный клапан
Рис.2 Венозный клапан
     Как нам известно из курса физики младших классов, ток жидкости возможен только при существовании некоей разницы давлений. Поэтому, кровоток по капиллярам через любой орган будет происходить только в том случае, если давление в приносящем кровь сосуде (артерии) будет выше давления в отводящем сосуде (вене). Причем чем больше разница давлений, тем кровоток эффективнее. В свою очередь, для оттока крови от левого яичка (рис.1) необходимо, чтобы давление в венах яичка было выше давления в левой почечной вене.
    Таким образом, наиболее эффективным кровоток в этой зоне будет в случае постоянно минимального, близкого к нулю давления в почечной вене. Это возможно либо в невесомости, либо в лежачем расслабленном положении. В положении стоя давление в левой почечной вене увеличится за счет давления столба жидкости. Кроме того, каждое действие, связанное с напряжением мышц живота (натуживание, подъем тяжестей и т.п.) будет вызывать скачкообразное повышение венозного давления (жидкость несжимаема). То есть, периодически давление в почечной вене начинает превышать давление в венах семенного канатика. Чтобы предотвратить обратный ток крови, неизбежно возникающий в таких ситуациях и существуют венозные клапаны. При токе крови в сторону почечной вены створки клапана размыкаются (рис.2-a). При обратном токе створки смыкаются (рис 2-б) и кровоток останавливается. Таким образом поддерживается постоянно низкое давление в венах семенного канатика и яичка. Это является необходимым условием эффективного кровотока в этой зоне.

     - Причины возникновения варикоцеле

К содержанию

Анатомические изменения при варикоцеле
Рис.3 Варикоцеле
    Приблизительно у 11% мальчиков встречается врожденное недоразвитие клапанов левой семенной вены. Это дает возможность крови течь в обратном направлении. Давление в венах семенного канатика и яичка повышается что ведет к ухудшению кровоснабжения яичка (уменьшается разница давлений артерия/вена за счет повышения венозного давления). Это приводит к расширению вен семенного канатика, стенки которых не предназначены для высокого давления и возникновению атрофии яичка (рис.3). С возрастом положение, как правило, усугубляется приводя в некоторых случаях к возникновению бесплодия.
    Некоторые исследователи связывают возникновение бесплодия при варикоцеле не только с нарушениями кровообращения яичка, а также с подъемом его температуры, связанное с наличием в мошонке конгломерата заполненных кровью вен (как уже было упомянуто, для нормальной выработки сперматозоидов нужна пониженная температура).
    По статистике у 40% бесплодных мужчин обнаруживается варикоцеле. Более того, если отдельно выделить группу мужчин с так называемым вторичным бесплодием (то есть тех мужчин, от которых ранее женщины беременели, но которые в настоящее время не могут стать отцами), то окажется, что варикоцеле имеет место у 80% таких мужчин.

     - Клинические проявления варикоцеле

К содержанию

    Заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно и выявляется преимущественно на военкоматских медкомиссиях. Основные признаки - расширенные вены, прощупываемые в мошонке слева, тянущие боли в паху слева при физическом напряжении, а в запущенных случаях - в покое. Боли, как правило проходят в положении лежа. Но основным осложнением варикоцеле остается мужское бесплодие.
    Варикоцеле различают по степеням:
  • Легкая степень заболевания - опухолевидное образование в области семенного канатика определяется пальпаторно (то есть при ощупывании) только при натуживании.
  • Средняя степень - опухолевидное образование в области семенного канатика легко определяется пальпаторно и без натуживания.
  • Выраженная степень - опухолевидное образование в области семенного канатика заметно даже при простом осмотре, без ощупывания.

  •     Интересно, что в последнее время в мировой практике имеет место тенденция к отказу от разделения варикоцеле на степени, так как прямой связи между степенью варикоцеле и выраженностью нарушений функции яичка нет.

         - Лечение варикоцеле

    К содержанию

    Операция Иваниссевича - перевязка семенной вены
    Рис.4 Хирургическая операция (Иваниссевича)
        Единственно эффективным способом лечения варикоцеле является оперативное вмешательство, в большинстве случаев имеющее целью прекратить кровоток по левой семенной вене либо венам семенного канатика (рис.4). С другой стороны, поскольку варикоцеле - заболевание как правило бессимптомное, само по себе его обнаружение у взрослого мужчины не является показанием к операции.
        Оперативное лечение требуется в следующих случаях:
  • Наличие болей в области яичка
  • Мужское бесплодие (за счет снижения количества и подвижности сперматозоидов)

  •     Тем не менее многие специалисты считают, что у детей и подростков для профилактики потенциального бесплодия операцию при варикоцеле следует делать в любом случае.
        Открытая хирургическая операция - перевязка левой семенной вены или вен семенного канатика (рис.5). В этом случае кровоток по семенной вене прекращается, а отток венозной крови от яичка осуществляется за счет других венозных путей.
        Варианты выполнения:
  • обычная операция (перевязка семенной вены) - требует разреза 5 см, недельного пребывания в стационаре, выполняется преимущественно под местной анестезией
  • микрохирургическая шунтирующая операция (вшивание семенной вены в другую вену, имеющую клапаны) - наиболее физиологична, однако требует общего наркоза, более длительного стационарного лечения, сопровождается достаточно высоким процентом тромбоза наложенного шунта (семенная вена тромбируется, что аналогично более простой операции ее перевязки).
  • эндоскопическая операция (наложение клипсы или перевязка семенной вены в ее околобрюшной части) - операция производится через 3 небольших прокола в брюшной стенке. Считается менее инвазивной, хотя в отличие от обычной требует вскрытия брюшной полости и нагнетания туда воздуха, а также общего наркоза.
  • Рецидив варикоцеле после операции Иваниссевича
    Рис.5 Рецидив после перевязки вены

        Мое частное мнение: эндоскопические операции весьма эффективны при различных заболеваниях брюшной полости, получили распространение в торакальной и сердечной хирургии, но в лечении варикоцеле напоминают стрельбу из пушки по воробьям.
        Правильно выполенная хирургическая операция полностью устраняет варикоцеле. Однако в 20-45% случаев после хирургической операции наблюдаются рецидивы. Наиболее частая причина - неполная перевязка всех венозных веточек-саттелитов (рис.5). Количество и расположение этих веточек варьирует в широких пределах и в большинстве случаев они просто не замечаются хирургом во время операции. Со временем расширяясь, неперевязанные саттелиты проводят обратный ток крови к яичку и сводят на нет усилия хирурга.
        Внимание: при значительном сужении либо закупорке левой почечной вены левая семенная вена является единственным путем оттока крови от левой почки. Любое хирургическое вмешательство на семенной вене в этом случае может привести к ухудшению функции почки! Нарушение проходимости почечной вены можно выявить при помощи допплерографии либо ангиографии. Если вы согласились на хирургическую операцию, требуйте от хирурга провести один из этих методов исследования!

         - Эндоваскулярное лечение варикоцеле

    К содержанию

    Проведение катетера в семенную вену
    Рис.6 Проведение катетера в семенную вену
        Относительно новый метод лечения варикоцеле - эндоваскулярная (внутрисосудистая) закупорка (эмболизация) левой семенной вены. Этот метод практически равнозначен хирургическому по эффективности - хирург перевязывает вену снаружи, а эндоваскулярный хирург тромбирует ее изнутри - конечный результат одинаков.
        Методика выполнения:
        Тонкий (около 2 мм) катетер через прокол вены на бедре либо на шее вводится сначала в почечную, затем в семенную вену (рис.6). Проводится исследование этих вен путем введения в них контрастного вещества - для подтверждения диагноза и исключения сужения почечной вены. Затем через катетер в просвет семенной вены вводится специальное вещество (склерозант), вызывающее образование тромба в семенной вене (рис.7). Введение склерозанта сопровождается умеренной болезненностью в области паха. В случае выраженных изменений в вену устанавливается металлическая спираль, которая вместе с тромбом закупоривает семенную вену изнутри.
        После эндоваскулярной эмболизации семенной вены пациенту необходим постельный режим в течение 2-3 часов, после чего он более не нуждается в постоянном врачебном наблюдении. Для того, чтобы избежать реканализации (размывания) свежего тромба в семенной вене, необходимо ограничение физической нагрузки (поднятие тяжестей, спортивные тренировки) сроком до 1 месяца.
    Эмболизация семенной вены
    Рис.7 Эмболизация семенной вены

        Имея одинаковый конечный результат, эндоваскулярное вмешательство имеет ряд преимуществ перед обычной хирургической операцией:
  • Эндоваскулярная операция не требует общего наркоза, не оставляет рубцов на коже.
  • Эндоваскулярная операция не требует госпитализации, в подавляющем большинстве случаев выполняется амбулаторно.
  • В результате предварительного контрастного исследования выявляются дополнительные венозные ветви, что позволяет их затромбировать и тем самым исключить рецидивы варикоцеле.
  • При контрастном исследовании выявляется патология почечной вены - в этом случае данное вмешательство противопоказано, необходима совершенно другая операция.
  • Исключено повреждение семенного канатика, проходящего рядом с веной.
  • Эффективность эндоваскулярного метода лечения варикоцеле аналогична эффективности открытой операции при вдвое меньшем проценте рецидивов.

  •     Эмболизация семенной вены при варикоцеле практикуется в Институте хирургии и трансплантологии (до 1996 г. НИИ клинической и экспериментальной хирургии) более 20 лет. За это время эндоваскулярная техника значительно усовершенствовалась: появились более безопасные неионные контрастные вещества, более тонкие и прочные катетеры, обновилась рентгеноскопическая техника (лучшая видимость при меньшем облучении), внедрены новые эффективные методики катетеризации (через яремную вену на шее либо подключичную вену). В связи с этим на сегодняшний день описанный эндоваскулярный метод лечения варикоцеле является одним из наиболее эффективных при наименьшей инвазивности.

         - FAQ (часто задаваемые вопросы)

    К содержанию

        Выполнение эмболизации связано с рентгеновским облучением. Какова доза облучения?
        В связи с тем, что в эндоваскулярной хирургии применяются рентгеноскопические установки с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) и усилителем рентгеновского изображения (УРИ), общая доза рентгеновского облучения не превышает таковой при флюорографии.
         Как часто встречаются осложнения после эмболизации?
        В литературе описаны такие осложнения: флебит (воспаление вен) яичка - связан с попаданием склерозанта в мелкие вены яичка; гематома места пункции - возникает после несоблюдения режима (физическая нагрузка сразу после операции), неправильного гемостаза; тромбоэмболия легочной артерии - возникает крайне редко вследствие грубого нарушения техники введения склерозанта; аллергические реакции (преимущественно на контрастное вещество) - недостаточный сбор анамнеза, использование устаревших контрастных веществ. Как видно, все возможные осложнения возникают в связи с грубым нарушением техники выполнения операции либо несоблюдением послеоперационного режима. В нашей клинике упомянутые осложнения за последние 10 лет не встречались ни разу.
         Вы пишете, что процент рецидивов после эмболизации невелик. Тем не менее рецидивы встречаются?
         За последние 10 лет частота рецидивов варикоцеле после эмболизации семенной вены в нашей клинике составила 7%. Большинство рецидивов было связано с реканализацией тромба в семенной вене и устранилось повторным амбулаторным вмешательством.
         У меня возник вопрос. Как и кому я могу его задать?
         Вопросы, касающиеся описанной методики лечения, можно задать по телефону (044)4542079, 8(067)9594362, по электронной почте , либо заполнив форму "Задать вопрос" в левом столбце этой страницы. ЖЕЛАЕМ ВАМ СКОРЕЙШЕГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ !
    Эндоваскулярное лечение по описанной методике
    можно выполнить в г. Киеве
    в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины (институт Шалимова)
    на базе отдела эндоваскулярной хирургии и ангиографии.
    Консультации по поводу эндоваскулярного лечения фибромиомы матки:
    +38(067)9594362
    Кондратюк Вадим Анатольевич
    старший научный сотрудник, кандидат мед. наук


    Обсудить методику на форуме
    Получить консультацию на форуме
    Как добраться до Национального Института хирургии и трансплантологии

Источник: http://www.evsu.org/varico/index.htm

  • Автор: Аназий
  • Комментарии: 20
  • Просмотры: 2743